« Ils ne m’ont rien remboursé, et je n’ai jamais compris pourquoi. » J’entends cette phrase deux ou trois fois par mois, en général au moment de raccompagner quelqu’un devant chez lui.
Le remboursement transport médical repose pourtant sur des règles assez simples. Le souci, c’est qu’elles ne pardonnent aucune approximation. Un papier signé après le trajet plutôt qu’avant, un véhicule qui n’a pas la bonne convention, un formulaire resté dans un tiroir, et une course qui devait être prise en charge intégralement finit à la charge du patient.
Voici les cas que je vois revenir le plus souvent.
Le trajet fait avant d’avoir le papier
C’est de loin l’erreur numéro un, et la plus difficile à rattraper.
La prescription médicale de transport, ce que tout le monde appelle le bon de transport, doit être établie avant le déplacement. Pas au retour, pas le lendemain.
Il y a une exception, l’urgence médicale avec appel du 15. Dans ce cas un médecin de la structure qui accueille le patient peut remplir le document après coup. En dehors de ça, un trajet sans prescription préalable devient une course de taxi ordinaire, au tarif libre, sans prise en charge.
Ce que je conseille aux gens : quand votre médecin vous annonce un examen ou une hospitalisation, demandez le bon pendant la consultation, même si le rendez-vous est dans six semaines. Celui qui repart avec son papier a réglé l’essentiel du problème.
Petit cas particulier que peu de monde connaît : si vous êtes convoqué par le contrôle médical ou par un médecin expert, la convocation tient lieu de prescription. Pas besoin de retourner chez votre généraliste.
Le taxi qui n’est pas conventionné
Tous les taxis ne travaillent pas avec l’Assurance Maladie. Le conventionnement, c’est une convention signée avec la caisse primaire, qui engage sur les tarifs et sur le tiers payant.
Un taxi non conventionné peut très bien vous emmener à l’hôpital. Simplement, la facture est pour vous, prescription ou pas, et personne ne vous la remboursera ensuite.
Deux vérifications suffisent. Le macaron bleu sur le pare-brise, et l’annuaire santé d’ameli qui permet de filtrer les professionnels conventionnés près de chez soi. Au téléphone, posez la question franchement : un chauffeur conventionné répond sans hésiter et vous donne son numéro de convention si vous le demandez.
C’est d’ailleurs la première question qu’on me pose lors d’un premier appel, et c’est plutôt bon signe.
L’accord préalable qu’on n’a pas demandé
Certains transports ne se contentent pas d’une prescription, il leur faut en plus le feu vert du service médical de la caisse. Beaucoup de patients l’ignorent et le découvrent au moment du remboursement.
Sont concernés les trajets de plus de 150 kilomètres à l’aller, les transports en série, c’est-à-dire au moins quatre trajets de plus de 50 kilomètres à l’aller sur deux mois au titre d’un même traitement, les transports en avion ou en bateau de ligne, les trajets vers un CAMSP ou un CMPP pour les enfants, et les déplacements de femmes enceintes en cas de maternité éloignée.
La démarche passe par le formulaire S3139, que le médecin remplit et remet au patient. Celui-ci envoie les volets 1 et 2 au médecin conseil de sa caisse, avant le transport.
Le silence vaut acceptation : sans réponse dans les quinze jours, la demande est considérée comme acceptée. En cas de refus, la caisse envoie un courrier motivé avec les voies de recours.
Une précision utile pour les patients en affection de longue durée : les transports en série réalisés dans le cadre de l’ALD échappent à cette formalité.
Ce que l’ALD couvre, et ce qu’elle ne couvre pas
Être reconnu en affection de longue durée ne transforme pas automatiquement chaque déplacement en trajet remboursé intégralement. Trois conditions doivent être réunies en même temps : être reconnu en ALD, effectuer un transport en lien direct avec cette affection, et présenter les déficiences ou incapacités décrites dans le référentiel de prescription.
L’exemple que tout le monde comprend : un patient en ALD pour un diabète va chez l’ophtalmologue renouveler ses lunettes. Le trajet n’a pas de lien direct avec l’affection, la prise en charge à 100 % ne s’applique pas.
Ce référentiel sert aussi au médecin pour choisir le véhicule, selon l’état de santé et le niveau d’autonomie : voiture personnelle, transports en commun, transport assis professionnalisé comme le VSL ou le taxi conventionné, ou ambulance.
Le mode de transport qu’on change en cours de route
Si la prescription mentionne un transport assis, c’est ce mode-là qui ouvre le remboursement. Prendre une ambulance de sa propre initiative parce que le trajet paraît long ne donnera pas droit à davantage.
L’inverse est accepté. Un patient qui a une prescription pour un VSL mais qui se fait finalement conduire par sa fille peut demander le remboursement de ses frais kilométriques. La caisse accepte un mode moins coûteux, jamais l’inverse.
Le transport partagé qu’on refuse sans savoir ce que ça implique
Celui-là est récent et il surprend beaucoup de monde.
Quand la prescription porte sur un transport assis professionnalisé et qu’aucune contre-indication médicale n’y figure, un trajet partagé avec un autre patient peut vous être proposé. C’est devenu le principe par défaut.
Et voilà ce qu’il faut savoir : en cas de refus du transport partagé, le tiers payant ne s’applique plus. Vous avancez l’intégralité des frais et vous vous faites rembourser ensuite. Pour quelqu’un qui fait trois trajets par semaine, ça change complètement la trésorerie du mois.
Si votre état de santé rend ce partage difficile, c’est au médecin de l’indiquer sur la prescription, au moment où il l’établit. Après le trajet, c’est trop tard.
L’établissement choisi plus loin que nécessaire
La prise en charge se calcule sur la distance vers la structure de soins appropriée la plus proche du domicile. Quelqu’un de Meyzieu qui choisit un établissement à l’autre bout de la région alors qu’une structure équivalente existe à Bron risque un remboursement calculé sur la distance courte.
Tout est dans le mot « appropriée ». Un plateau technique spécialisé, un praticien qui suit le dossier depuis dix ans, une consultation qui n’existe nulle part ailleurs : ça justifie un trajet plus long. Mieux vaut que le médecin le mentionne sur la prescription plutôt que d’avoir à le défendre après coup.
Ce qui reste à payer, même quand tout est en règle
Le taux de remboursement standard est de 55 % du tarif conventionnel. Les 45 % restants relèvent de la mutuelle, encore faut-il que le contrat comporte une ligne transport sanitaire. Ça vaut le coup de vérifier son tableau de garanties avant une série de soins.
S’ajoute une franchise médicale de 4 euros par trajet, plafonnée à 8 euros par jour. Elle n’est jamais prise en charge par l’Assurance Maladie et seules certaines complémentaires la couvrent.
Le tiers payant, lui, vous évite d’avancer les frais quand vous passez par un transporteur conventionné.
Un refus se conteste
Un courrier de refus n’est pas le mot de la fin. Il mentionne les voies de recours, à commencer par la commission de recours amiable. Avec la prescription, les justificatifs de soins et une explication claire du contexte, un dossier aboutit plus souvent qu’on ne l’imagine, surtout quand le refus tient à un point de forme.
Pour finir
La plupart des refus que je croise ne viennent pas d’une caisse tatillonne. Ils viennent d’un document daté après le trajet, d’un formulaire jamais envoyé ou d’un véhicule non conventionné.
AB Taxi est agréé CPAM et pratique le tiers payant sur Lyon et l’Est lyonnais, de Saint-Priest à Meyzieu en passant par Genas, Chassieu et Décines. Si vous avez un doute sur un bon de transport ou sur la façon d’organiser une série de trajets, appelez Brahim au 06 67 91 92 19. On vous répondra franchement, et on vous renverra vers votre caisse si la question dépasse ce qu’on peut dire.